История болезни бронхиальная астма педиатрия

ФИО:
Возраст:
Место жительства:
Профессия: калека II группы
Дата поступления: 6.05.2007
Дата курации:

Жалобы.

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух ежедневно, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель по окончании приступа удушья с выделением слизистой оболочке мокроты.

Anamnesis morbi.

Болен с 2006 года, в то время, когда в первый раз неожиданно появился приступ удушья в троллейбусе: дефицит воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 мин.. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой оболочке мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно от бронхита антибиотиками (какими не помнит) напрасно.
В ноябре 2006 года был в санатории, где по окончании простуды приступы удушья участились, начали появляться и ночью. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в день.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной поликлиники для обследования и лечения.

Anamnesis vitae.

Появился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: живёт в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Опытных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без изюминок.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

Status praesens.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Кожные покровы: гиперемированы, высыпания отсутствуют. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, простой плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мускулы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, однообразны с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы верной формы, движения полностью, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не поменяны. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Изучение сердечно — сосудистой системы

Жалобы на: сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца.
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не поменяна. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и однообразна с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс однообразный на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не поменяны.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 3-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы безотносительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок находится — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации тоны сердца ясные, ритм верный, выговор второго тона во 2 межреберье справа. Артериальное давление 130/80.

Система органов дыхания.

Одышка инспираторная в момент приступа.
Удушье появляется без сезонной связи, независимо от времени дней, купируется принятием В-адреномиметиков.
Продуктивный кашель по окончании приступа удушья с отделением незначительного количества слизистой оболочке мокроты.
Осмотр: форма носа не поменяна, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.
При дыхании вспомогательная мускулатура не употребляется.
Грудная клетка нормостеническая.
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 18. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание обычное.
При перкуссии отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
Границы легких:

Верхняя
высота стояния спер.
высота стояния сзади
справа
3см
VII шейный
слева
3см
VIIшейный

шир. полей Кренига
8см
8 см
Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ.
по среднеключичной 7 ребро не определ.
по переднеподмышечной 8 ребро 8 ребро
по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
по среднеподмышечной 4 см 4 см
При аускультации: дыхание твёрдое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются мокрые хрипы, исчезающие по окончании кашля.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, жёсткого неба розового цвета. Десны розовые, простой влажности. Осмотр языка: язык простых размеров, розовый, мокрый, сосочки сохранены.
Пузо округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации пузо мягкий, безболезненный.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. При перкуссии размеры печени по Курлову 9-8-7 см
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание безболезненно, диурез в норме.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное, сон обычный, психическое состояние без изюминок. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, однообразны с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого повышения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся

Предварительный диагноз

На основании жалоб:
приступы удушья до двух ежедневно, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель по окончании приступа удушья с выделением слизистой оболочке мокроты.
на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, в то время, когда в первый раз неожиданно появился приступ удушья в троллейбусе: дефицит воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 мин.. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой оболочке мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно от бронхита антибиотиками (какими не помнит) напрасно.
В ноябре 2006 года был в санатории, где по окончании простуды приступы удушья участились, начали появляться и ночью. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в день.
на основании истории жизни
отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
на основании данных объективного изучения:
инспираторная одышка в момент приступа. При аускультации: дыхание твёрдое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются мокрые хрипы, исчезающие по окончании кашля.
Возможно поставить
Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Замысел обследования:

Спирометрия и пикфлуометрия c пробой с В2-агонистами.
Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
Анализ мокроты неспециализированный АК+ВК+эозинофилы
ЭКГ
Биохимический анализ крови (билирубин (неспециализированный, прямой непрямой), АСТ, АЛТ, креатинин, остаточный азот. СРБ, неспециализированный белок + фракции, щелочная фосфатаза)
Неспециализированный анализ крови
Глюкоза крови
Неспециализированный анализ мочи
Изучение крови на RW
Кал на яйца глист.

История болезни бронхиальная астма педиатрия

Данные лабораторных и инструментальных способов изучения, и консультаций экспертов.

7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.

11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

7.05.2007 Неспециализированный анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.

7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения

История болезни бронхиальная астма педиатрия

7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании предварительного диагноза:
Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
Конечно данных дополнительных способов изучения:
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
Возможно поставить окончательный клинический диагноз:
Основной диагноз: Бронхиальная астма . смешанная форма, тяжелое течение.

Лечение больного.

Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 пилюли утром,
2 пилюли в обед, с постепенным
понижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp. Sol. «Berotec 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в день
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в день

История болезни бронхиальная астма педиатрия

Прогноз заболевания.

Прогноз на выздоровление — негативный
Прогноз на жизнь – благоприятный

Эпикриз

ФИО (70 лет) находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух ежедневно, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель по окончании приступа удушья с выделением слизистой оболочке мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены изучения и взяты анализы:
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.

11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

7.05.2007 Неспециализированный анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.

7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения

7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л
Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 пилюли утром,
2 пилюли в обед, с постепенным
понижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp. Sol. «Berotec 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в день
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в день

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Дневники.

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм верный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание твёрдое везикулярное. Мокрые хрипы в нижних отделах легких.
Пузо округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации пузо мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм верный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пузо округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации пузо мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм верный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пузо округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации пузо мягкий, безболезненный.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *